Lazarski Aviation Academy
Samoloty i szwajcarski ser. Oto co mają ze sobą wspólnego
Samolot to najbezpieczniejszy środek transportu. Lotnictwo cywilne wypracowało unikalną kulturę bezpieczeństwa Just Culture, a systemy zarządzania bezpieczeństwem budowane są w oparciu o model sera szwajcarskiego. Analogia jest prosta, ale trafia w punkt.
Model sera szwajcarskiego doczekał się wielu adaptacji, m.in. opisujących odporność na zakażenie koronawirusem. Podstawowym założeniem jest, że każdy system bezpieczeństwa składa się z szeregu barier. Na poniższym rysunku każda taka bariera to jeden plaster sera.
,„W analogii do sera zakłada się, że nie ma takiego plastra, który byłby bez dziur, jednakże to czy da się przejść przez taki blok sera, zależy od tego jak te dziury są rozłożone względem siebie. Budowa systemu bezpieczeństwa polega zatem na budowaniu silnych barier przy świadomości, że żadna z nich nie jest pozbawiona wad” – można przeczytać w jednym z wydań „Biuletynu bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym” Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Wypadki w lotnictwie nie mają jednej przyczyny
Model ten w prosty sposób objaśnia, dlaczego wypadki i incydenty w lotnictwie nie mają tylko jednej przyczyny, nawet wtedy, gdy z pozoru wydaje się ona oczywista. Zagrożenie materializuje się wtedy, gdy nie może sobie z nim poradzić kilka warstw zabezpieczeń.
To dlatego, badając wypadki lotnicze, uwzględnia się czynnik ludzki, warunki pogodowe, usterki techniczne, błędy w systemie szkolenia i nadzoru, działania pilotów, kontrolerów ruchu lotniczego, personelu technicznego – i to nie koniec listy.
Modelem szwajcarskiego sera posługuje się Organizacja Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego (ICAO), Partner Lazarski Aviation Academy, w wytycznych dotyczących zarządzania bezpieczeństwem. Znajdziemy go w aktualizowanym Doc 9859 Safety Management Manual. ICAO podkreśla w nim, że „awaria jednopunktowa rzadko ma konsekwencje”, bo bezpieczeństwo w lotnictwie cywilnym jest wyjątkowo złożonym systemem.
Kultura bezpieczeństwa w organizacji
ICAO zwraca uwagę także na kulturę organizacyjną. „Naruszenie zabezpieczeń może być opóźnioną konsekwencją decyzji podejmowanych na wyższych poziomach organizacji, które mogą pozostać uśpione do czasu, aż przyniosą skutki lub będą szkodliwe” – podkreślono w dokumencie.
Model ten uwzględnia zarówno warstwy zabezpieczeń na różnych poziomach organizacji, jak również warunki utajone, czyli okoliczności sprzyjające wystąpieniu naruszenia bezpieczeństwa, i wreszcie aktywne działania lub zaniechania, powodujące naruszenie końcowych warstw zabezpieczeń.
„Warunki utajone w systemie mogą obejmować okoliczności stworzone przez kulturę bezpieczeństwa, wybór sprzętu lub projektu proceduralnego, sprzeczne cele organizacyjne, wadliwą organizację systemu lub decyzje zarządcze” – napisano. ICAO podkreśla, że warunki utajone początkowo nie są postrzegane jako szkodliwe, a ich negatywne konsekwencje mogą być odroczone w czasie.
Dlatego ICAO rekomenduje, aby przyjąć „paradygmat wypadku organizacyjnego” i dzięki temu identyfikować warunki utajone w skali całego systemu oraz minimalizować możliwe skutki błędów pojedynczych osób, w ten sposób wzmacniając skuteczność całego systemu bezpieczeństwa.
Lotnictwo na Uczelni Łazarskiego
Zachęcamy do eksplorowania intrygującego świata współczesnego lotnictwa czytając naszego bloga oraz zapisując się na kierunki lotnicze na Lazarski Aviation Academy w Uczelni Łazarskiego.
